Друкувати
Вівторок, 18 вересня 2018 - 21:16

Джерело: Часопис «Критика», Рік XX, число 7–8 (225–226), сторінки 24-29

Чому система охорони здоров’я в Україні далі іґнорує тих, хто вживає наркотики?

Жовтень 2016

Нещодавні геополітичні події цілком безпрецедентно виштовхнули Україну на світову арену. Підвищена увага до політичної та економічної ситуації в країні вже давно назріла, однак зазвичай оминають одну особливість, яка привертала увагу міжнародної спільноти до України вже понад десятиліття: її небувалу епідемію ВІЛ. Вживання ін’єкційних наркотиків та ВІЛ — це синергетичні проблеми охорони здоров’я, які є погано контрольованими в реґіоні. 2014 року, за оцінками експертів UNAIDS (Об’єднана програма ООН із ВІЛ/СНІД), поширеність ВІЛ-інфекції серед дорослих віком 15–49 років склала 1,2%, і понад 300000 осіб у країні нині живуть із ВІЛ. Вживання ін’єкційних наркотиків було основним шляхом передання ВІЛ-інфекції в Україні, починаючи від найперших зареєстрованих випадків у середині 1990-х років аж до 2008 року, коли, за даними Міністерства охорони здоров’я України, вживання наркотиків випередив найпоширеніший шлях передання інфекції — гетеросексуальний. Загалом протягом 2005–2012 років 44,9% усіх щойно зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції припадали саме на споживачів ін’єкційних наркотиків.

Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендує широкий спектр заходів та послуг для контролю ВІЛ серед людей, які колють наркотики. Це реґулярні аналізи на ВІЛ та консультації, належне діягностування та лікування ВІЛ, профілактика випадкових інфікувань ВІЛ у рамках заснованих на фактичних даних програм лікування залежности від психоактивних речовин (таких, як медикаментозна терапія метадоном чи бупренорфіном), а також стратегії зменшення шкоди, серед яких поширення шприців та іншого ін’єкційного обладнання. В Україні надають усі ці послуги. Попри те, що через економічні та політичні труднощі, що уразили всі сфери життя в Україні, ускладнилась і ситуація з доглядом за інфікованими ВІЛ (наприклад, вичерпалися запаси медикаментів першої необхідности проти ВІЛ), Міністерство охорони здоров’я не цілком провалило, як усі казали, намагання поставити ці механізми охорони здоров’я на правильну колію.

Чому ж тоді всі зусилля не досягають успіху? Чому ВІЛ усе ще поширюється з теперішнім темпом, уражаючи близько одного з п’яти споживачів наркотиків в Україні? Проблема не в стратегії для надання кращої допомоги наркозалежним, а в соціяльно-політичній волі здійснювати цю стратегію на повну потужність. Можна стверджувати, що три взаємопов’язані, але водночас різні чинники перешкоджають покращенню охорони здоров’я та профілактики ВІЛ серед людей, які вживають наркотики, в Україні: 1) фундаментальна несумісність соціяльних стереотипів про наркозалежність та ідеального соціяльного «я» в сучасній Україні; 2) потурання владі щодо її постійних утисків споживачів наркотиків; 3) значна фінансова зацікавленість людей та організацій, які отримують зиск від позбавлення споживачів наркотиків громадянських прав, а відтак протидіють змінам статус-кво.

Поширені думки про вживання наркотиків у сучасній Україні

Нинішні поширені погляди на вживання наркотиків в Україні можна звести до двох різних рудиментів совєтської медицини. Найдавніший із них відповідає марксистському переконанню, що всі хвороби та недуги (до яких принаймні частково зараховують і наркозалежність) є продуктом ширшого соціяльно-економічного середовища. За цією логікою, більшовицька революція «усунула основні антагоністичні суперечності між соціяльно-економічною структурою і здоров’ям людей, а відтак зліквідувала головне джерело хвороб трудящих» (M. G. Field, Soviet Socialized Medicine: An Introduction, New York: The Free Press, 1967, p. 39). А ті, кого ловили на нелеґальному споживанні наркотиків після соціялістичного звільнення робітничого класу, повинні були стати свавільними, розпущеними споживачами наркотиків, осоромленими власною поведінкою.

Другий і, можливо, важливіший совєтський підхід до розуміння наркозалежности розробив фізіолог Іван Павлов, який увів у вжиток поняття умовного рефлексу. За Павловим, термін «умовний рефлекс» позначає нейрошляхи, що формуються в мозку через повторювану реакцію на однаковий подразник. Знамениті собаки Павлова, які виробляли шлунковий сік за дзвінком, запам’ятавши, що цей звук вказує на час годування, часто правлять за класичний приклад умовного рефлексу в дії. Ідеї Павлова, прив’язані до вживання наркотиків, пояснювали зв’язок між індивідуальним досвідом та очевидно примусовою поведінкою тих, на кого повісили наліпку «залежні». Цю думку згодом розвинув совєтський психіятр Марк Сєрейський, який уважав, що споживачі наркотиків схильні до залежности, і їм просто потрібен поштовх на кшталт першої дози морфію, аби почалося неконтрольоване, неврологічно зумовлене вживання наркотиків.

Обидва ці погляди просякнуто неточностями (задля справедливости, як і тогочасні теорії Американського наукового товариства про формування залежности). Вживання наркотиків не обов’язково свідчить про психічну недугу чи хворобу мозку: неузалежнені споживачі наркотиків значно перевищують кількість наркозалежних. Наприклад, менше ніж чверть тих, хто у США приймає героїн, власне, є залежними від нього, і це співвідношення залишилося згрубша незмінним, попри суттєві зміни у загальній кількості споживачів героїну, залежних чи ні, протягом минулих двадцяти років. Ба більше, думка про те, що залежність більше споріднена з вадами розвитку, аніж із хронічно рецидивним захворюванням мозку (на противагу висновкам Національного інституту США з дослідження зловживання наркотиками, опублікованим у липні 2014 року на його офіційному сайті drugabuse.gov), починає здобувати підтримку наукової спільноти. Однак популярні міти, чим же «насправді» є наркозалежність, просочуються у сучасні медичні та позамедичні дискусії про споживачів наркотиків по всьому світу, в тому числі в Україні. Проводячи власне дослідження, я спілкувалася з багатьма українськими пацієнтами, лікарями, психологами та пересічними українськими громадянами про те, чим «насправді» є наркозалежність, і у відповідь завжди чула приблизно таке: вживання наркотиків розриває зв’язок між волею та дією. Програмний консультант, який радив медикаментозні методи лікування людей з опіоїдною залежністю в Україні, висловив цю думку так:

Ті, хто вживає наркотики, повинні мати бажання відмовитися від них, бо те, що вони роблять, — погано. Помилкою (наслідком) цієї поведінки є руйнування власних підмурків, того в собі, що мусить бути найсильнішим. Якщо ви залежні, то розумієте. Ви знаєте, що з вами коїться. Але ви нездатні з цим нічого вдіяти.

Проте залежність визначається не просто нав’язливістю чи поведінкою, а неспроможністю (чи браком самоконтролю) діяти за внутрішнім бажанням.

Таке розуміння залежности — і причина, чому її розглядають як соціяльну проблему, — перегукується з іще однією ганебною соціяльною категорією: рабством. Соціяльне уявлення про рабство в сучасній Україні — це також абстрактне судження про чиюсь спроможність діяти з власної волі. У дослідженні українського соціюму початку 2000-х років Анна Фурньє поділилася спостереженням, що «раби не люди», що термін, власне, «позначає брак прав та відсутність свободи дій». Під час Помаранчевої революції Фурньє взяла інтерв’ю у професора політології, чоловіка середнього віку, який дав своє розуміння цієї фрази:

Хто такі раби? Мовчазна, амортна маса. Раби виконують завдання, які їм дають, бо розуміють: інакше голова з пліч. Раби німі, але тепер, тепер ми нарешті можемо говорити. У нас є воля.

Вона також зауважила, що протестувальники використовували такі слова, як «раби» та «бидло», на позначення тих, хто перебував в опозиції до протестувальників, і навіть тих, хто вирішив не втручатися. Їй казали, що ці люди або куплені, або «зомбовані, з промитими мізками, чи наколені наркотиками». Ті ж епітети використовували для беркутівців та проурядових протестувальників під час Евромайдану 2014 року.

Раби, споживачі наркотиків, зомбі та інші, хто діє не з власної волі, становлять особливо небезпечну загрозу для суспільства у двох сенсах. По-перше, такі люди (і особливо споживачі наркотиків) нібито висловлюють небажання єднатися та підтримувати колектив. Наприклад, навмисна й усвідомлена відмова працювати, а відтак відмова долучитися до українського колективу, сформованого і позначеного численними відносинами взаємозалежности, — це глибоко вкорінений стереотип про алко- та наркозалежність. Я вже не раз чула цю думку про споживачів наркотиків під час офіційних та неформальних бесід про їхню залежність протягом моїх польових досліджень 2013 року.

По-друге, це так зване слабоумство рабів, зомбі та (особливо) споживачів наркотиків, які стають вразливими до психологічної експлуатації. Підступний ворог може легко наповнити натовп для контрпротесту, сформувати підрозділ урядових офіцерів поліції чи бригади бойовиків-сепаратистів, озброєних і громіздких, на контрольно-пропускному пункті міліції саме з таких зомбіподібних осіб, якими легко маніпулювати. Українські вояки на Донбасі навіть рапортували, що місцевих сепаратистських бойовиків їхні бунтівні лідери накачують наркотиками та «використовують в якості гарматного м’яса. А їх блокпости просто обсипані використаними шприцами, — йдеться у повідомленні харківського новинного сайту «Справжня варта» від 14 серпня 2014 року. — Наркотики їм у великій кількості постачають з російського кордону. <…> вони навіть не відчувають, коли їх вбивають». Ці історії навряд чи викликають співчуття чи толерантність до споживачів недозволених наркотиків, які потребують програми зі зменшення шкоди та профілактики захворювань.

Держава та її потуги

Ставлення держави до своїх громадян також неоднозначне у довготривалому неуспіху у наданні медичної допомоги споживачам наркотиків в Україні. Це можна сказати як про Україну, так і про Росію (а також про декілька інших колишніх совєтських держав), попри те, що сьогодні вони застосовують дуже різні підходи щодо подолання наркоманії та кризи ВІЛ. Опіюмну замісну терапію синтетичним наркотиком бупренорфін в Україні було леґалізовано 2004 року. Метадон, інший успішний засіб при замісній терапії, Міністерство охорони здоров’я України узаконило 2008 року; його продають за рецептом лікаря. Україна і Росія провадять різну державну політику щодо вживання та контролю за обігом наркотиків. На противагу Україні, Росія постійно дотримувалася політики радше криміналізації, аніж медикалізації, унеможливлюючи лікування науково перевіреними методами — такими, як терапія заміщення. Метадон не узаконено в Росії навіть із медичною метою. Утім, попри ці значні відмінності, ставлення до вживання наркотиків у Росії та в Україні має одну цілком очевидну особливість: політичну театральщину, яка бичує наркоманію. Зокрема, російські та українські політики практикують демонстративне спалення наркотиків.

Улітку 2010 року Віктор Янукович, тодішній президент України, потрапив на перші шпальти, коли продемонстрував на дорадчому засіданні велику кількість не-законних наркотиків. Прикріпивши їх до демонстраційної дошки як слайд із наукової доповіді, Янукович виголосив, що придбав усі ці наркотики, від марихуани та кокаїну, онлайн. Його очевидною метою було збентежити міліцію, звинувативши її очільників у недостатній увазі до наркоторгівлі в інтернеті. Потім він театрально спалив придбані наркотики — у присутності пожежників та під прицілом телевізійних камер — у металевому жолобі, приготованому в подвір’ї Верховної Ради. Згодом подібний випадок стався в анексованому Криму за участи Федеральної служби Російської Федерації з контролю за обігом наркотиків [5 квітня 2016 року ФСКН було зліквідовано, а її завдання покладено на Державний антинаркотичний комітет. — Ред.]. Голова цього відомства Віктор Іванов 1 травня 2014 року доручив закрити всі метадонові клініки на півострові, в результаті чого померло щонайменше сто їх пацієнтів. Незадовго до того під час виступу у Сімферополі 2 квітня 2014 року Іванов виправдовував це рішення високим рівнем злочинности, пов’язаним із виготовленням та постачанням наркотиків у реґіоні. Кримські залишки фармацевтичного метадону спалили співробітники ФСКН. Медії були присутні і на цій події.

Ці безглузді інсинуації мають сенс, якщо всерйоз прийняти думку про те, що споживачі наркотиків нівечать суспільне тіло нації. Якщо завдання влади — захищати і підтримувати народ, тоді очищення від споживачів наркотиків — їх ув’язнення чи пригноблення замість допомоги та лікування — перебуває у компетенції держави, що «добре функціонує». В Україні та в сусідніх країнах це уявлення й далі поширюється через патерналістську спадщину совєтського режиму. Навіть згідно з поміркованими авторитарними поглядами такий тип контролю є не просто прероґативою, а основним обов’язком держави. Звісно, що за цією патерналістською логікою поширення наркоманії вказує на неспроможність держави підтримувати власну цілісність та суверенність. Широко розповсюджена наркоманія — ознака слабкої або ж нелеґітимної держави, неспроможної контролювати своїх громадян. Через це в українських газетах з’являються заголовки на кшталт: «Бойовики ЛНР захопилися наркотиком “крокодил”» або «“Ополченцы” в “ЛНР” увлеклись “крокодилом”». «Крокодил» — це виготовлений у домашніх умовах опіоїд, який набув популярности серед споживачів ін’єкційних наркотиків у Росії та в Україні за минуле десятиліття. Українські медії часто покликаються на цей похідний наркотик, аби схарактеризувати так звані Луганську та Донецьку Народні Республіки як провальні утворення, які не функціонують, вказуючи на повсюдне вживання та поширення наркотиків у цих реґіонах.

Цей погляд, звісно, суперечить медикалізації речовинної залежности, яка завдяки терапії метадоном та бупренорфіном стала міжнародною практикою у запобіганні ВІЛ серед споживачів ін’єкційних наркотиків. Росія повністю відкинула медикаментозно підтримувальне лікування. Навіть такі профілактичні заходи, як поширення контрацептивів та чистого ін’єкційного обладнання, наразилися на спротив, і їх було потрактовано як підбурливі політичні дії («Саратовскую организацию, занимающуюся профилактикой ВИЧ, признали “иноагентом”», Росбалт, 2016, 19 апреля). Україна дозволила медикаментозну терапію, проте Міністерство охорони здоров’я не виявило ентузіязму для розвитку таких програм (нині вони охоплюють менше ніж 5% усіх споживачів ін’єкційних наркотиків в Україні) чи для отримання фінансового контролю від Глобального фонду над уже впровадженими лікувальними заходами.

  Сила грошей

Навіть якби повіяв вітер змін і з’явилася політична воля надавати адекватну медичну допомогу споживачам наркотиків в Україні (що нині малоймовірно, зважаючи на обставини війни), численні фінансові інтереси й надалі стоятимуть на шляху до цієї мети. На «Данилівському семінарі» 2015 року в Університеті Отави (Канада) Марґарита Бальмаседа доводила, що існування ринкової асиметрії, питомої корупції та брак прозорости спонукає елітарні групи захоплювати ренти в галузях, де нереґульованість ринку надає їм штучний контроль над ними. Вона, зокрема, вважає, що конфлікт на Донбасі також слугує цій меті, доводячи, що «маніпуляції з [державними чи географічними] межами та кордонами можуть створити синергізм не для вирішення [воєнного] конфлікту, а для тих, хто накопичує ресурси <…>, підтримуючи конфлікт і заганяючи його в обопільно прибутковий глухий кут». Подібно до того соціяльно-політичне позбавлення громадянських прав споживачів наркотиків в Україні та загалом у Східній Европі консервують не просто групи еліт, які розробили схеми прибутку з позбавлення цих прав, але й ті, хто випадково виявив, що ця ситуація прибуткова для нього, і тому також чинитиме опір будь-яким змінам.

Лаура Ільїна. Лікарня для душевнохворих у селі Костиріне, Автономна республіка Крим, квітень 2000 року.

Ті, хто намагається розбагатіти на позбавленні громадянських прав споживачів наркотиків, майже завжди є офіційними державними суб’єктами. Деяких лідерів еліт гіпотетично було звинувачено у співучасті в міжнародних схемах поширення наркотиків. Ідеться не лише про справедливо звинуваченого лідера «ЛНР» Ігоря Плотницького, якому закидають організацію філіялу наркокартелю з Південної Осетії, але й про теперішнього голову Державного антинаркотичного комітету РФ Віктора Іванова, замішаного у контрабандних схемах ще від 1980-х та 1990-х років, якого звинувачують у використанні посади для обстоювання власних інтересів на чорному ринку.

Вчинки інших визискувачів, які прагнуть витягнути всі ресурси з марґіналізованих споживачів наркотиків, іще краще задокументовано. Найкричущіші з них в Україні належали працівникам міліції, чиї вимагання з вуличних наркоторговців та споживачів наркотиків уже докладно засвідчено. Моє дослідження серед активних споживачів опіятів в Україні довело, що міліція успішно контролювала вуличну торгівлю наркотиками по всій країні. Інформатори повідомляли, що міліціянти не лише вимагали гроші у звичайних споживачів та розповсюджувачів, але й продавали опіяти різних форм із власної кишені. Як описував один із моїх інформаторів,

тих, що купували наркотики для себе і яких впіймали дорогою додому, кидали до в’язниці. Ті, що продавали наркотики, могли відкупитися і продовжувати торгувати. А міліція, що ж, вона отримувала те, що отримувала, правда ж? У нас по сусідству є алея, куди вони приводять хлопців, збігаються нарики, продають просто під будинками. <…> Всі вони продають наркотики.

Навіть директори метадонових клінік повідомляли про утиски з боку міліції. Міліціянти гнівалися на них через те, що у них, як вони вважали, забирають клієнтів.

Той, хто надає безпосередню медичну допомогу, зокрема персонал лікарень та місцеві аптеки, також може отримувати зиск від неспроможности своєї системи належно підтримувати людей, що вживають наркотики в Україні. Аптеки та аптекарі можуть заробляти прямо на продажах наркотиків активним споживачам з-під прилавка. В Україні є обмеження продажу наркотиків та наркотиковмісних продуктів, проте є досить багато не надто відповідальних аптек, яким вигідніше продавати їх будь-кому, хто платить. Теперішні норми, так би мовити, існують лише на папері, аптеки перевіряють лише зрідка. У разі, якщо фармацевти йшли на угоду з місцевою міліцією, продаж наркотиків будь-кому без рецепта не становив жодної проблеми. Як результат, більшість таких аптек, які я знаю, не бояться правоохоронних органів і ведуть досить стабільний бізнес. Насправді настільки стабільний, що клієнти та соціяльні працівники, з якими мені випало спілкуватися, навіть можуть позна-чити ці місця на карті.

Лікарні натомість опосередковано виграють від вилучення споживачів наркотиків із основних послуг охорони здоров’я. Бюджет лікарень визначається щорічно на основі кількости ліжкомісць, які вони можуть заповнити, що спонукає до надлишкового прийому хворих, а також результатами лікування хворих, яких можливо досягнути. Якщо таврування споживачів наркотиків, описаного вище, не досить, щоб відлякати медичного працівника від надання послуг, ризик щорічному бюджету лікарні, що ймовірний ВІЛ інфікований чи заражений туберкульозом споживач ін’єкційних наркотиків може завдати, цілком здатен змінити його думку. Мої дослідницькі нотатки рясніють спогадами споживачів наркотиків про низькоякісний чи недостатній догляд у місцевих поліклініках поряд із декількома випадками, коли споживача наркотиків на порозі лікарні медпрацівники просто розвертали назад. Така поведінка, звісно, не притаманна всім фахівцям сфери охорони здоров’я, однак тенденція очевидна, і фінансові ризики, з якими зіткнулася б лікарня, прийнявши на лікування споживача наркотиків, все-таки надто реальні.

Підсумки

Мішель Казачкін, Особливий посол ООН у справах ВІЛ / СНІД у Східній Европі та Центральній Азії, нарікав на небажання промувати допомогу тим, хто вживає наркотики, у Східній Европі. На нещодавньому засіданні Генеральної Асамблеї ООН його процитували так:

«Для мене відповідь у тому, що здоров’я має бути головним пріоритетом, здоров’я людини та здоров’я суспільства. Навіть якщо ви відчуваєте, що ваші уявлення у певний спосіб розходяться із вашими внутрішніми переконаннями, слід переглянути ці переконання на догоду здоров’ю суспільства, а не навпаки.

Така тактика справді може внести в Україну міжнародний підхід до охорони здоров’я, проте це не так просто, коли контролювання споживачів наркотиків подається як основне завдання, а дозвіл на подальше вживання наркотиків, навіть у формі метадонової терапії, порушує суспільний договір.

Росія нещодавно пішла ва-банк через відмову від ідеї рівноправного доступу до охорони здоров’я для споживачів наркотиків. Неурядову організацію «Суспільство», яка здійснювала профілактику ВІЛ серед споживачів наркотиків у Саратові, нещодавно визнали «іноземним аґентом». Місцевий прокурор стверджував, що діяльність «Суспільства», зокрема розповсюдження презервативів та чистих шприців, рівнозначна її «участі у гібридній війні Заходу проти Росії».

Програми медикаментозного лікування далі існують в Україні, але їхнє майбутнє непевне. Ґрант Глобального фонду, який тепер у повному обсязі підтримує ці програми, цього календарного року добігає кінця. Згідно з фінансовою реорганізацією Фонду 2012 року, зрозуміло, що подальше фінансування буде неможливим. Це залишає важливі та витратні програми в руках Міністерства охорони здоров’я, яке не може далі підтримувати їх і, мабуть, не робитиме цього. Попри чіткий та незаперечний успіх замісної терапії у гальмуванні темпів поширення ВІЛ в Україні, неґативні стереотипи про споживачів наркотиків зробили ці програми непопулярними, а політична воля оплачувати їх із державного бюджету вкрай низька. Україні, словом, іще доведеться з’ясувати свій шлях.

 

Переклад: 
Друкувати